附件1

山西省申请认定幼儿园教师资格人员体检表

姓名
年 龄
性别
婚否
民族
相

片
籍贯
现住所
联系电话
身份证号码
既 往 病 史

本人签字：
以上栏目由申请人填写
五

官

科

裸眼视力

右	矫正

视力	右	矫正

度数	右	医师意见

签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力	左耳 米	右耳 米	医师意见

签名
耳 疾
鼻	嗅 觉
鼻及鼻窦
医师意见

签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名
外

科	身高	公分	体重	公斤	医师意见

签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他

内

科	血 压
医师意见

签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官

（B超）	肝	脾	其 他
神经及精神
妇科检查	滴 虫
念 球 菌
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查

（附化验单）	肝功	血糖	淋球菌	梅毒螺旋体	医师签名

体检结论

负责医师签字:

体检医院

意 见

体检医院公章

年 月 日
说明： 1.往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

2．参加体检者，检查当日须空腹。

3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。